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QUESTIONNAIRE PREALABLE DE RENDEZ-VOUS Dans l'objectif de répondre au mieux à vos besoins précis lors de notre rendez-vous, je vous demande d'avoir l'aimable gentillesse de remplir ce questionnaire qui me sera adressé directement par internet. Pour vous aider à retrouver de bonnes relations avec votre animal, nous nous rencontrerons au cours de 2 entretiens (voire un seul, si cela est suffisant). Pendant les entretiens vous exposerez et nous analyserons vos problèmes relationnels entre vous et votre animal que vous souhaitez résoudre. Ensuite, un bilan sera réalisé et complètera le travail accompli. *Pour connaître le tarif de mes consultations, veuillez me téléphoner, merci ! Nom : Prénom : Adresse : Tel Fixe : Tel Portable : Mail : Age : Catégorie professionnelle : Motif(s) de la consultation : 1 - Race du chien Chien de race (LOF) De type (croisé) 2 – Origine du chien Elevage familial Elevage plus de 10 chiens Animalerie SPA, refuge Foire à chiens Particulier Autres 3 – Sexe du chien Mâle Mâle castré Chienne Chienne stérilisée 4 – Age du chien (préciser l'âge) 5 – Compréhension du chien Vous comprenez votre chien Vous comprenez de moins en moins votre chien 6 – Médicalisation du chien pour un problème de comportement Mon chien est médicalisé Non mon chien n'est pas médicalisé Non, mais j'envisage de le médicalisé Il a été médicalisé, mais il ne l'est plus 7 – Avez-vous consulté ? Un éducateur canin Un comportementaliste Un vétérinaire comportementaliste 8 – Si oui, avez-vous déjà consulté En famille avec le chien En famille sans le chien En couple avec le chien En couple sans le chien Seul(e) avec le chien Seul(e) sans le chien 9 – Comment avez-vous trouvé mes coordonnées ? Par internet Dans les pages jaunes Recommandé par un vétérinaire Recommandé par un éducateur canin Recommandé par un client Refuges, SPA Articles de presses Emissions télévisées Autres :